• Objet : Résiliation de la complémentaire santé
• N° d'adhérent : <Numéro d'adhérent>
• N° de contrat : <Numéro de contrat>

<ville>, le <date>

Madame/Monsieur,

Je tiens, par la présente lettre, à vous informer de ma décision de mettre fin à mon contrat de mutuelle <Numéro de contrat>, arrivant à échéance le <date d'échéance>.
Ce contrat concerne également <infos supplémentaires sur la personne a charge>.

Je vous saurais gré, par avance, de bien vouloir procéder à la résiliation de mon contrat à cette date. Je vous remercie de me faire parvenir dans les meilleurs délais une attestation de résiliation, ainsi que le remboursement de l'éventuel trop-perçu.

Restant à votre entière disposition pour toute information complémentaire susceptible d’être nécessaire.

Je vous prie d'agréer, Madame/Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.