Objet : Procuration

<ville>, le <date>

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), <Civilité Nom Prénom>, né(e) le <date de naissance>, et demeurant <adresse>, autorise <Civilité Nom Prénom>, demeurant <Adresse> , à se présenter en mon nom auprès de vos services afin de <raison>.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.