Objet : déclaration de changement de nom d'usage

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) vous demande de bien vouloir prendre en compte mon nouveau nom d'usage : <nouveau nom> en lieu et place de mon ancien nom d'usage <ancien nom> .
Je demande donc que toute correspondance me soit adressée dès aujourd'hui à mon nouveau nom d'usage.
Vous trouverez ci-joint les pièces justificatives de ce changement.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma considération distinguée.